重庆医科大学星空体育全站发展基金会
学生应急救助专项金申请表
申请人姓名 |
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性别 |
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出生 年月 |
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申请人身份证号 |
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联系 电话 |
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身份类别 |
?本（专）科生 ?研究生（硕士研究生、博士研究生）
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院系名称 |
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代理人姓名 |
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性别 |
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与申请人关系 |
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代理人身份证号 |
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联系 电话 |
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家庭住址 |
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主家庭成员（姓名、与本人关系、工作单位、联系方式） |
个人申请情况说明（含申请事由、已支出费用金额、自费金额、申请金额等）
本人保证以上填写内容真实无误。 申请人/法定监护人（签名）： 年 月 日 |
所在院系 初审意见 |
（申请人家庭情况是否属实以及建议资助金额）
（单位公章） 负责人签名： 联系电话 ： 年 月 日 |
学生处/研究生院意见 |
负责人签名： 年 月 日 |
基金会理事会 意见 |
（单位公章） 负责人签名： 年 月 日 |
备注(申请人需提交的申请材料如下):
（一）完整填写并由本人或法定监护人签字的《学生应急救助专项金申请书》；
（二）申请人身份证明文件复印件（身份证、学生证）；
（三）有效的医疗诊断证明及医疗费用明细（须提供由二级甲等及以上医院出具的诊断书复印件、医疗费用单据复印件，原件备查）；
（四）证明实际生活困难的相关材料（如街道、乡镇及以上民政部门或相关部门出具的困难情况证明）；
（五）基金会认为需要补充提供的其他材料。
